门慢门特篇
一、什么是门诊慢性病？
“门诊慢性病”是国家医保部门为减轻患者负担设立的一项专项保障政策，主要是面向病情相对稳定、需长期门诊治疗、个人医疗费用负担较重的参保患者，通过精准保障、规范管理，切实减轻参保群众门诊就医费用压力，让医保惠民政策真正帮到有需要的人。
二、我区纳入门诊慢性病保障范围的病种有多少种？一年内报销限额是多少？
目前，我区职工医保纳入慢性病范围27个病种、居民医保纳入慢性病范围21个病种，符合规定的政策范围内医疗费用根据病种不同，设定了年度最高支付限额。
职工门诊慢性病共27种，病种及最高支付限额如下：
| 病种 | 最高支付限额（元） |
| 在职 | 退休 |
| 高血压（Ⅲ期以上） | 1500 | 1600 |
| 风湿性心脏病（心功能不全3级以上） |
| 肺源性心脏病（慢性心力衰竭） |
| 冠心病（心功能不全3级以上） |
| 脑血管病后遗症（合并肢体功能障碍） |
| 类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍） |
| 慢性肾功能不全（Ⅲ期以上） |
| 活动性结核病 |
| 心房颤动 |
| 慢性阻塞性肺疾病 |
| 股骨头坏死 |
| 帕金森氏病 |
| 重症肌无力 |
| 强直性脊柱炎 |
| 冠状动脉支架、冠状动脉搭桥术 |
| 心脏换瓣术后 |
| 癫痫病 | 1500 | 1500 |
| 支气管哮喘 |
| 布鲁氏菌病 |
| 系统性红斑狼疮 | 2250 | 2400 |
| 银屑病 |
| 慢性病毒性肝炎 | 3000 | 3000 |
| 艾滋病 |
| 糖尿病合并症 | 3000 | 3200 |
| 肝硬化失代偿期 | 3375 | 3600 |
| 血友病 | 7500 | 8000 |
| 再生障碍性贫血 | 9000 | 9600 |
居民门诊慢性病共21种，病种及最高支付限额如下：
| 病种 | 年度最高统筹基金支付限额 |
| 癫痫病 | 400元 |
| 支气管哮喘 |
| 高血压（Ⅲ期以上） |
| 风湿性心脏病（心功能不全3级以上） |
| 肺源性心脏病（慢性心力衰竭） |
| 类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍） |
| 心房颤动 |
| 慢性阻塞性肺疾病 |
| 冠心病（心功能不全3级以上） |
| 脑血管病后遗症（合并肢体功能障碍） |
| 帕金森氏病 |
| 重症肌无力 |
| 布鲁氏菌病 | 600元 |
| 慢性肾功能不全（Ⅲ期以上） |
| 活动性结核病 |
| 系统性红斑狼疮 |
| 糖尿病合并症 |
| 慢性病毒性肝炎 | 1000元 |
| 艾滋病 |
| 肝硬化失代偿期 |
| 再生障碍性贫血 |
三、门诊慢性病报销有起付线吗？
没有！我区门诊慢性病报销不设起付线，也就是没有“门槛费”。参保群众在定点医药机构购药时，符合规定的费用按照规定的比例予以报销。
四、职工医保和居民医保的慢性病报销比例分别是多少？
职工：发生的政策范围内医疗费用纳入统筹金支付范围（区分甲、乙类项目费用），在职按75%比例核销、退休按80%比例核销。
城乡居民：发生的政策范围内医疗费用纳入统筹金支付范围（区分甲、乙类项目费用），按60%比例核销。
五、患多种慢性病能叠加享受吗？
目前还不能叠加享受。根据我区医保基金运行情况，参保人员患有两种（含）以上门诊慢性病的，只能享受一种门诊慢性病待遇。
六、当年门诊慢性病的报销额度没用完，下一年可以继续使用吗？
不可以，每个年度的额度只能在当年内使用，当年没用完的额度会自动清零，不能转到下一年度继续使用。
七、我区有哪些医院可以进行门诊慢性病鉴定？
全区门诊慢性病鉴定定点医疗机构如下：
1.漠河市人民医院2.呼玛县人民医院3.塔河县人民医院4.塔河县十八站医院5.加格达奇区人民医院6.松岭区人民医院7.新林区人民医院8.呼中区人民医院
八、门诊慢性病办理时效？
门诊慢性病自省医疗保障信息平台录入备案的当日起，长期享受待遇，不用每年备案。
九、什么样的人可以申请门诊慢性病待遇？
按规定参加城镇职工基本医疗保险、灵活就业医疗保险并足额缴纳医疗保险费的参保人员；参加城乡居民基本医疗保险并享受医保待遇的参保人员。
十、我区门诊慢性病鉴定办理流程所需材料有哪些？
1.本人社保卡，如他人代办需提供代办人身份证；
2.近期彩色一寸照片（底色无要求）；
3.需提病历资料或相关检查报告单。
十一、什么是门诊特殊疾病（治疗）？
门诊特殊疾病（治疗），是为了减轻患者长期门诊治疗负担而设立的，简单说，就是一些需要长期治疗但不需要住院的慢性或重大疾病（如癌症放化疗、心脏等器官移植术后抗排异治疗等），经申请认定后，按比例核销。
十二、我区纳入门诊特殊疾病（治疗）范围的病种有哪些？
职工纳入11种，居民纳入12种。
职工门诊特殊疾病（治疗）共11种，包括：1.血液（腹膜）透析；2.恶性肿瘤放射线治疗；3.恶性肿瘤化学治疗；4.恶性肿瘤内分泌治疗；5.恶性肿瘤靶向药物治疗；6.恶性肿瘤抗骨转移治疗；7.肝、肾、心脏等器官移植术后抗排异治疗；8.肺结核病；9.糖尿病胰岛素治疗；10.重性精神病药物维持治疗；11.日间手术。
居民门诊特殊疾病（治疗）共12种，包括：1.血液（腹膜）透析；2.恶性肿瘤放射线治疗；3.恶性肿瘤化学治疗；4.恶性肿瘤内分泌治疗；5.恶性肿瘤靶向药物治疗；6.恶性肿瘤抗骨转移治疗；7.肝、肾、心脏等器官移植术后抗排异治疗；8.肺结核病；9.糖尿病胰岛素治疗；10.重性精神病药物维持治疗；11.日间手术；12.苯丙酮尿症。
十三、门诊特殊疾病（治疗）的待遇是如何规定的？
我区门诊特殊疾病（治疗）执行黑龙江省医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准规定。
其中用于核销的费用必须是门诊特殊疾病（治疗）产生的合理费用，不包括辅助检查、中药饮片及汤剂、抗不良反应治疗等医疗费用。
符合备案的门诊特殊疾病（治疗）发生在政策范围内的费用，统筹金按相应病种支付比例予以支付。统一计入职工基本医疗保险、职工大额医疗费用补助年度最高支付限额内；计入城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额内。
（一）恶性肿瘤放射线治疗；恶性肿瘤化学治疗；恶性肿瘤内分泌治疗；恶性肿瘤靶向药物治疗；恶性肿瘤抗骨转移治疗；肝、肾、心脏等器官移植术后抗排异治疗；肺结核病；糖尿病胰岛素治疗；重性精神病药物维持治疗在定点医疗机构门诊发生的费用，无起付标准，医保基金参照住院政策支付。
（二）日间手术在定点医疗机构门诊发生的费用，起付标准200元，医保基金参照住院政策支付。
（三）苯丙酮尿症限0-18岁，无起付标准，核销比例70%，最高支付限额1.4万元/人/年。
支付范围仅限于在黑龙江省妇幼保健院、哈尔滨市妇幼保健计划生育服务中心、佳木斯市妇幼保健院及哈尔滨市儿童医院发生的治疗用药多巴丝肼片、血苯丙氨酸检测、血液生化检查、血常规和不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品。
（四）血液（腹膜）透析在定点医疗机构门诊发生的治疗费用实行定额支付。
1.血液透析370元/次（含四项监测费用）、血液透析滤过600元/次（含四项监测费用）、血液透析灌流1000元/次（含四项监测费用）。各医疗服务项目内涵执行物价相关规定，其中监测费用（指血温、血压、在线清除率、血容量监测）医院未完成全部四项监测事项的，需按实际监测减收5元。血液透析治疗项目医保支付比例按规定的收费标准90%核销。根据病情需要使用的肝素类药品、重组人促红素细胞生成注射液、左卡尼汀按照药品类别个人先行自付后再按照90%核销。
2.腹膜透析液每日医保最多支付2000ml×5袋、肝素帽5个、碘伏帽5个。腹膜透析治疗项目医保支付比例按规定的收费标准90%核销。腹透液按药品类别个人先行自付后再按照90%核销，使用的肝素帽、碘伏帽按类别个人先行自付后再按照90%核销。
3.医保支付血液透析次数每周不超过4次，每月不超过16次。血液透析滤过、血液透析灌流每月分别不超过2次。
4.异地透析患者根据病情进行的血液透析、血液透析滤过、血液透析灌流治疗项目，每人每月最高统筹金支付限额8930.00元，使用的肝素类药品、重组人促红细胞生成注射液、左卡尼汀药品，每人每月统筹金最高支付限额1000.00元，共计每人每月统筹金最高支付限额9930.00元。腹膜透析患者根据病情需要使用腹膜透析液、肝素帽、碘伏帽、重组人促红细胞生成注射液，每人每月统筹金最高支付限额4850.00元。
5.符合备案的门诊特殊疾病（治疗）在定点药店发生的费用，医保基金按照三级定点医疗机构住院政策比例支付。
十四、门诊特殊治疗备案需要提供的材料？
1.《门诊特殊治疗备案表》2.住院、门诊病历；3.病理诊断、基因检测及药品目录限定范围的必检项目、影像报告、诊断书（恶性肿瘤应明确肿瘤分型、分期，不能明确分型、分期的恶性肿瘤患者除外）等能够证明符合用药指征的相关医疗证实材料；4.身份证和社会保障卡复印件；5.一寸彩色照片。
十五、我区有哪些医院可以进行门诊特殊疾病（治疗）鉴定？
全区门诊特殊疾病（治疗）鉴定定点医疗机构如下：
1.大兴安岭地区人民医院2.大兴安岭地区中医医院3.漠河市人民医院4.呼玛县人民医院5.塔河县人民医院6.塔河县十八站医院7.加格达奇区人民医院8.松岭区人民医院9.新林区人民医院10.呼中区人民医院
十六、参保人员使用的特殊药品有起付标准吗，有最高支付限额的规定吗？
参保人员发生的特殊药品费用，由医疗保险基金和参保人员共同承担。特殊药品没有起付标准，不单设支付限额核销费用计入个人年度基本医疗保险、大病（大额）医疗保险的最高支付限额内。
十七、参保人员使用的特殊药品报销比例是多少？
1.住院发生的符合政策规定的特殊药品费用，个人先行自付30%后按住院政策执行（城乡居民在三级定点医疗机构住院发生的特殊药品费用，个人先行自付比例为20%）。
2.符合门诊特殊疾病（治疗）用药的特殊药品费用，个人先行自付30%后按90%核销；
3.符合门诊慢性病用药的特殊药品费用，个人先行自付30%后按80%核销；
4.在门诊和特殊药品定点零售药店发生的符合政策规定的特殊药品费用，个人先行自付30%后按80%核销；
5.超出城乡居民基本医疗保险最高支付限额的门诊特殊疾病（治疗）、门诊慢性病中发生的特殊药品费用，可重新按照特殊药品政策进行备案，备案后在门诊和特殊药品定点零售药店发生的符合政策规定的费用，个人先行自付30%后按80%核销。
6.参保人员使用特殊药品费用报销时个人自付费用，符合医疗救助基金支付范围的，按医疗救助政策执行。
7.异地人员（异地长期居住人员、异地转诊就医人员、临时外出就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员）在备案的就医地门诊或定点特殊用药指定药店发生的特殊用药费用，按照参保地标准予以核销。
8.国家谈判药品的支付标准按国家要求执行。
十八、特殊药品管理机制是怎样规定的？
特殊药品实行“五定”管理，即定患者、定医疗机构、定责任医生、定处方、定药店。
十九、使用特殊药品发生哪些情况医保基金不予支付？
1.超出特殊药品支付标准的费用；
2.不符合特殊用药使用条件的；
3.非定点医药机构发生的特殊药品费用；
4.参保患者不符合特殊药品适应症及诊断标准或未按规定备案的；
5.参保患者享受特殊药品医保待遇期间因病情变化、复查不符合特殊药品适应症的；
6.应由慈善捐助项目支付的特殊药品费用；
7.其他违反医疗保险政策的情况。
医保咨询热线：0457-12393
