MEDICAL INSURANCE GUIDE
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下午 13:30 - 17:00
大兴安岭医疗保障局
黑龙江省大兴安岭地区
加格达奇区曙光街道景观大道
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城乡居民医保政策 · 解读与服务指南
覆盖除职工基本医保应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民。参保人员同步参加大病保险。
可以，目前已经全面取消城乡居民参保的户籍限制，不会将户口、居住证、暂住证作为参保缴费的前置条件。
享受，国家财政对城乡居民医保的财政补助水平和覆盖范围，是各种社会保险中支出力度最大的一种，每年个人缴费是小头，政府补助是大头。只要我们个人缴费了，国家就会给每个人匹配相应的补助资金。所以，我们每一位居民都有权享受国家带给我们的医保红利。
不是的，每年6月底前（居民医保基金清算前）参保的居民，政府补助资金才会匹配到个人。
自2022年4月1日起全面实行“开方即认定”。凡城乡居民参保人员在二级及以下定点医疗机构就诊，由具有处方权的临床医师按诊疗规范开具“两病”诊断处方后，即可纳入“两病”门诊用药保障范围。
患有“高血压”和“糖尿病”的参保人员到二级（含二级以下）医疗机构购买降压药或降糖药，高血压年度统筹金最高支付限额400元、糖尿病年度统筹金最高支付最高限额600元，二级医疗机构报销比例70%，一级及以下基层医疗机构报销比例80%，两种可同时享受。
不同病种的门诊慢性病报销限额存在差异。
居民门诊慢性病共21种，病种及最高支付限额如下：
居民门诊特殊疾病（治疗）共12种，包括：1.血液（腹膜）透析；2.恶性肿瘤放射线治疗；3.恶性肿瘤化学治疗；4.恶性肿瘤内分泌治疗；5.恶性肿瘤靶向药物治疗；6.恶性肿瘤抗骨转移治疗；7.肝、肾、心脏等器官移植术后抗排异治疗；8.肺结核病；9.糖尿病胰岛素治疗；10.重性精神病药物维持治疗；11.日间手术；12.苯丙酮尿症。
我区门诊特殊疾病（治疗）病种，除日间手术设定起付标准200元外，其余病种均不设起付标准。
除血液（腹膜）透析按90%比例核销、苯丙酮尿症按70%比例核销外，其余病种均按照住院相关政策核销。
有的，用于核销的费用必须是门诊特殊疾病（治疗）产生的合理费用，不包括辅助检查、中药饮片及汤剂、抗不良反应治疗等医疗费用。
苯丙酮尿症限0-18岁（含），最高支付限额1.4万元/年。支付范围仅限于在黑龙江省妇幼保健院、哈尔滨市妇幼保健计划生育服务中心、佳木斯市妇幼保健院及哈尔滨市儿童医院发生的治疗用药多巴丝肼片、血苯丙氨酸检测、血液生化检查、血常规和不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品。
城乡居民大病保险资金从居民基本医保基金中划拨，不用个人额外缴纳，具体标准按照相关文件规定执行。
城乡居民大病保险起付线为1.5万元，年度最高支付限额为40万元。全省城乡居民大病保险统一实行分段支付政策，大病保险基金支付2万元以下部分65%报销，2万元至5万元部分70%报销，5万元以上部分75%报销。2026年大病保险继续对特困人员、低保对象和返贫致贫人口，实施起付标准降低一半，报销比例增加5个百分点，不设年度最高支付限额的倾斜支付政策。异地就医降低报销比例部分、住院和门诊特殊治疗费用乙类个人自付部分、医用耗材限额以上费用，不纳入大病保险支付范围，与基本医疗保险、医疗救助支付范围保持一致。
一是连续参保激励机制。自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额1个百分点（4000元），累计日期从2025年开始累计。二是基金零报销激励机制。自2025年起，对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额1个百分点（4000元）。
连续参保激励和零报销激励，累计提高总额不超过大病保险封顶线的20%。居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。
降低大病保险最高支付限额。自2025年起，对断保人员再参保的，降低大病保险最高支付限额，每断保1年，大病保险最高支付限额降低1个百分点（4000元），计算日期从2025年起开始计算，累计降低总额不超过大病保险封顶线的20%。
对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。缴费参照当年参保地的个人缴费标准。
住院发生的符合政策规定的特殊药品费用，个人先行自付30%后按住院政策执行（城乡居民在三级定点医疗机构住院发生的特殊药品费用，个人先行自付比例由30%降至20%）。
符合门诊特殊疾病（治疗）用药的特殊药品费用，个人先行自付30%后按90%核销；符合门诊慢性病用药的特殊药品费用，个人先行自付30%后按80%核销；在门诊和特殊药品定点零售药店发生的符合政策规定的特殊药品费用，个人先行自付30%后按80%核销；超出城乡居民基本医疗保险最高支付限额的门诊特殊疾病（治疗）、门诊慢性病中发生的特殊药品费用，可重新按照特殊药品政策进行备案，备案后在门诊和特殊药品定点零售药店发生的符合政策规定的费用，个人先行自付30%后按80%核销。
参保人员使用特殊药品费用报销时个人自付费用，符合医疗救助基金支付范围的，按医疗救助政策执行。
医保咨询热线：0457-12393
生育保险政策解读 · 待遇申领指南
生育保险作为一项独立的社会保险险种，由用人单位为职工缴纳（个人不缴费），保障女职工在生育期间的基本医疗需求和基本生活收入，参保女职工享受生育津贴及生育医疗费待遇。
没有。参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，不缴纳生育保险,但生育时相关医疗费用可由居民医保（而不是生育保险）基金按规定予以保障。具体待遇如下：
1.产前检查：符合规定的门诊产检费用，纳入普通门诊统筹报销。
2.住院分娩：实行定额直接结算，最高支付限额为正常产1000元、侧切1200元、剖宫产2100元。
生育津贴依申请直接发放至参保女职工个人，以职工所在用人单位上年度职工月平均工资为基数计发。具体发放天数如下：
参加生育保险的女职工，享受生育津贴待遇需满足连续参保12个月(含)以上，省内生育保险参保缴费时长连续计算。如职工生产时未满足连续参保12个月，待缴费满足12个月后方可申领生育津贴。
实行最高支付限额，女职工计划生育上环、取环300元；产前检查500元；怀孕未满4个月流产的500元；怀孕满4个月流产的600元；输卵（精）管结扎手术2000元。
1.参保女职工在参保地定点医疗机构分娩住院，政策范围内生育医疗费用（不含超限价部分、新生儿发生的费用），不设起付标准，由生育保险基金全额支付。
2.参保女职工在异地住院分娩的，按定额标准支付（顺产2300元、难产2700元、剖宫产3800元、剖宫产合并并发症手术4300元）。
3.灵活就业人员：住院分娩按定额标准支付（标准同第2条）。
4.男职工配偶：已参加基本医疗保险的未就业配偶，按男职工单位的参保女职工待遇标准享受。未参加基本医疗保险的未就业配偶，按定额标准支付（标准同第2条）。
新生儿出生90天内参加城乡居民基本医疗保险，自出生之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。
医保咨询热线：0457-12393
医疗保险救助政策 · 申请流程与标准
医疗救助制度如同一张细密的网，公平而广泛地覆盖着那些医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民。具体包括：特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（简称“因病致贫重病患者”）以及刚性支出困难家庭成员。只要您符合条件，都能享受到医疗救助的温暖。对于具有多重身份的救助对象，我们按照“就高不重复”的原则，确保您获得最大限度的救助。
资助参保：针对困难群众参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，按照救助对象类别给予资助。
医疗费用救助：困难群众一个年度内，经基本医保、大病保险或大额医疗补助费用等报销后，政策范围内个人自付费用在医疗救助费用保障范围内（年度最高支付限额）按照规定的比例给予报销。
医疗救助对象在医疗救助定点医药机构发生的符合规定政策范围内费用按比例给予救助。
托底保障：对规范转诊且在省内就医的除特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童以外的救助对象，经基本医保、大病保险或大额医疗费用补助、医疗救助三重制度综合保障后，政策范围内个人负担超过我区上年城乡居民人均可支配收入50%的，救助比例还可以再提高10%。
低保对象、特困、返贫致贫人口、孤儿、事实无人抚养儿童不设起付标准；农村易致贫返贫人口、低保边缘家庭成员2000元；因病致贫重病患者、刚性支出困难家庭成员6000元。
一个年度内，经基本医保、大病保险或大额医疗补助费用等报销后，政策范围内个人自付费用在医疗救助费用保障范围内，设定最高支付限额，门诊和住院共用一个支付限额。
特困、孤儿、事实无人抚养儿童10万元；低保对象、返贫致贫人口5万元；纳入监测范围的农村易致贫返贫人口、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者、刚性支出困难家庭成员4万元。
省内跨统筹地区参保的低收入困难群众，由其困难身份认定地医保部门按当地标准落实资助参保政策；跨省参保的低收入困难群众，在本人自愿申请的基础上由其困难身份认定地医保部门按当地标准落实资助政策。
未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用（因危急重症，急诊抢救除外）不纳入医疗救助范围。
医保咨询热线：0457-12393
异地就医备案 · 就医与报销指南
异地长期居住或临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后，可以享受异地就医直接结算服务。
异地长期居住人员包括：①异地安置退休人员②异地长期居住人员③常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住、生活的人员。临时外出就医人员包括：①异地转诊就医人员②因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员③其他临时外出就医人员（无转诊转院登记、无异地备案登记）。
异地就医直接结算流程就是十个字：先备案、选定点、持卡就医。
参保人登记备案成功后，凭社保卡和医保电子凭证，在已开通异地联网的定点医疗机构持卡直接结算医疗费。
参保人报销异地就医医疗费时，对符合政策规定的报销费用，需提供医院收费票据、费用清单、病历资料、诊断证明就可到参保地医保经办机构办理报销手续。
异地就医住院费用直接结算主要待遇政策可以概括为“就医地目录、参保地政策、就医地管理”15个字。
就医地目录是指参保人跨省就医原则上执行就医地支付范围，主要指基本医疗保险药品目录，诊疗项目和医疗服务设施标准。
参保地政策是指参保人跨省就医原则上执行参保地支付政策，主要指参保地医保基金的起付线，支付比例和最高支付限额。
就医地管理是指参保人跨省就医应遵守就医地管理规定，就医地医保经办机构将异地就医工作纳入定点医疗机构协议管理范围，负责异地就医医疗服务行为稽核监督。
跨省异地就医，您可以登录“国家医保服务平台”手机APP，参保人员可查询跨省登记备案信息和直接结算住院医疗费用、已开通业务的统筹地区和跨省定点医疗机构信息等。
省内异地定点医疗机构查询，可搜索并关注“龙江医保”微信公众号。
同时，参保人还可拨打黑龙江省医疗保障服务热线12393咨询。
为减缓参保人员垫资压力，进一步压缩报销时限，手工报销时限自受理之日起15个工作日。
不是的。全区二级及以上定点医疗机构可以进行转诊，且只能转往省内（哈尔滨、大庆、齐齐哈尔、黑河四个统筹区）的定点医疗机构，参保人员应按照分级诊疗的相关规定有序就医。确需转往省外定点医疗机构（北京、天津、上海）就医的，需由大兴安岭地区人民医院审核后，由院端进行转诊备案，享受异地转诊直接结算服务。
异地长期居住人员办理登记备案后，备案长期有效；参保地变更或取消备案的时限为6个月。临时外出就医人员备案有效期为6个月，有效期内可随时取消和变更，可在备案地多次救助并享受异地就医直接结算。
1.起付线的规定：①异地转诊转院、急诊抢救的参保人员住院（不区分医疗机构级别）报销起付标准1000元；②非急诊且未办理转诊手续的其他临时外出自行就医人员，住院（不区分医疗机构级别）报销起付标准1200元。
2.报销比例的规定：①转诊转院、急诊抢救的住院报销比例在原参保地住院报销政策基础上降低15%。②非急诊且未办理转诊手续的其他临时外出自行就医人员，住院报销比例在原参保地住院报销政策基础上降低25%。
1.异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员办理登记备案后，居民门诊统筹、居民门诊“两病”、居民门诊特殊药品及门诊慢特病、职工门诊共济、职工门诊特殊药品及门诊慢特病病种待遇结算标准与本地政策一致。
2.转诊、转院人员备案后，居民门诊统筹、居民门诊特殊药品及门诊特殊（疾病）治疗、职工门诊特殊药品及门诊特殊（疾病）治疗结算待遇标准与本地一致；职工、居民门诊慢性病不予支付。
3.其他临时外出就医（自行就医）人员居民门诊统筹、居民特殊药品及门诊特殊（疾病）治疗、职工门诊特殊药品及门诊特殊（疾病）治疗病种结算待遇标准与本地一致。职工、居民门诊慢性病不予支付。
职工门诊共济转诊、急诊及临时就医的医疗费用支付政策，按照《大兴安岭地区职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》执行。
职工医保政策解读 · 权益与报销指南
用人单位的缴费基数为上年度职工工资总额，职工个人的缴费基数按职工本人上年度月平均工资核定。新参加工作人员缴费基数以其本人当月应发工资为月缴费基数。职工本人工资收入高于大兴安岭地区职工平均工资300%的，以当地职工平均工资的300%为缴费基数；低于当地职工平均工资60%的，以当地职工平均工资的60%为缴费基数。
职工医保实行单基数缴费，单位缴费费率为8.5%，生育保险缴费费率为0.5%，在职期间个人缴纳2%。
灵活就业人员按照全区上年度城镇非私营单位就业人员平均工资为缴费基数，缴费费率为8.5%，新参保人员需缴满6个月后方可享受医保待遇。
职工（含灵活就业人员）达到法定退休年龄或办理养老保险退休手续后，累计缴费年限（包括视同缴费年限和实际缴费年限）达到男满30年（含30年）、女满25年（含25年）的，其中本地实际缴费年限需缴满10年（含）。满足缴费年限可以办理职工基本医保退休人员待遇认定手续，按规定享受职工医保待遇。
大兴安岭地区统筹区域内2000年1月1日以前参加工作的符合国家规定的工龄，可作为视同缴费年限。统筹区域外转入的，其转出地医疗保障部门认定的缴费年限累计计算，可作为视同缴费年限。
城镇职工基本医疗保险年度统筹基金最高支付限额为10万元。
不是所有人都有的。只有参加城镇职工基本医疗保险的单位参保人员（包括在职和退休人员）以及退休灵活就业人员才有个人账户。
在职职工：个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。
退休职工：个人账户由统筹基金按定额划入，标准为每月58元。
个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，也可用于本人缴纳大额医疗补助费用。
个人账户资金不是只能自己使用。参保职工可以通过家庭共济方式，用于支付参保人员配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等近亲属参加居民医保、长期护理保险的个人缴费及已参保的近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用。
不影响。参保人看病就医的住院报销费用由统筹基金支付，个人账户余额多少与统筹基金无关，与住院能否报销没有关系。只要医保处于正常缴费状态，就可以正常享受住院报销待遇。
不会清零。个人账户内的本金和利息完全归个人所有，可结转、可继承。
不同病种的门诊慢性病报销限额存在差异，职工门诊慢性病共27种，病种及最高支付限额如下：
没有！我区门诊慢性病报销不设起付线，也就是没有“门槛费”。参保群众在定点医药机构购药时，符合规定的费用可以直接按病种待遇标准结算报销。
职工：发生的政策范围内医疗费用纳入统筹金支付范围（区分甲、乙类项目费用），在职按75%比例核销、退休按80%比例核销。
不能，参保人员患有两种（含）以上门诊慢性病的，只能享受一种门诊慢性病待遇。
不可以，每个年度的额度只能在当年内使用，当年没用完的额度会自动清零，不能转到下一年度继续使用。
职工门诊特殊疾病（治疗）共11种，包括：1.血液（腹膜）透析；2.恶性肿瘤放射线治疗；3.恶性肿瘤化学治疗；4.恶性肿瘤内分泌治疗；5.恶性肿瘤靶向药物治疗；6.恶性肿瘤抗骨转移治疗；7.肝、肾、心脏等器官移植术后抗排异治疗；8.肺结核病；9.糖尿病胰岛素治疗；10.重性精神病药物维持治疗；11.日间手术。
我区门诊特殊疾病（治疗）病种，除日间手术设定起付标准200元外，其余病种均不设起付标准。
除血液（腹膜）透析按90%比例核销外，其余病种均按照住院相关政策核销。
有的，用于核销的费用必须是门诊特殊疾病（治疗）产生的合理费用，不包括辅助检查、中药饮片及汤剂、抗不良反应治疗等医疗费用。
住院发生的符合政策规定的特殊药品费用，个人先行自付30%后按住院政策执行。
符合门诊特殊疾病（治疗）用药的特殊药品费用，个人先行自付30%后按90%核销；符合门诊慢性病用药的特殊药品费用，个人先行自付30%后按80%核销；
在门诊和特殊药品定点零售药店发生的符合政策规定的特殊药品费用，个人先行自付30%后按80%核销；
参保人员使用特殊药品费用报销时个人自付费用，符合医疗救助基金支付范围的，按医疗救助政策执行。
门诊共济，通俗地来说就是指职工医保参保人员门诊费用，以前主要通过“个人账户”的方式来保障，现在是通过“共济保障”，也就是统筹来报销。所谓“共济”，它是保险的本质，也叫“大数法则”，意思是把大家的钱放在一起，给发生风险事件（疾病）的人用，共同抵御疾病风险。
1个自然年度内，参保职工在定点医疗机构就医，发生的门诊（含急诊）政策范围内费用年度累计起付标准600元。（可以用个人账户支付）
1个自然年度内，参保职工最高支付限额为2000元，每个年度的额度只能在当年内使用，当年没用完的额度会自动清零，不能转到下一年度继续使用。
职工大额医保基金由单位、个人共同缴纳。按照每人每年144元的标准筹集，其中：在职职工个人每月缴纳4元，单位缴纳8元；退休职工个人每月缴纳6元，单位缴纳6元。随基本医疗保险基金一并按月足额缴纳。非公企业单位职工退休后，每年144元由个人承担。经本人承诺后，可以从个人账户中扣除，由单位统一代扣代缴。
职工大额医保基金，用于支付基本医疗保险基金最高支付限额以上符合规定的医疗费用，核销比例为87%，年度最高支付限额24万元。
公务员医疗补助资金的筹资标准为上一年度用人单位职工工资总额和退休人员养老金总额的2%，个人不缴纳。
一个年度内，门诊年度最高补助限额为1万元(其中检查费用最高补助2000元)。门诊特殊治疗补助起付线为800元，门诊慢性病补助起付线为100元，对统筹段内个人自付部分医疗费用按80%补助，对乙类药品及诊疗项目个人先行自付部分按80%补助。
一个年度内，住院医疗费用最高补助限额2万元。政策范围内个人自付部分超过800元的给予补助，对基本医疗个人自付部分按85%补助，对大额段内的个人自付部分按90%补助。
医保咨询热线：0457-12393
职工医保业务办理 · 流程与材料说明
1.医保电子凭证或有效身份证件或实体社会保障卡
2.《基本医疗保险职工参保信息变更登记表》
1.《基本医疗保险参保单位信息变更登记表》（加盖单位公章）
1.统一社会信用代码证书或单位批准成立的文件
2.基本医疗保险单位参保信息登记表（加盖单位公章）
1.参保单位职工的上年工资表
2.上年度单位财务决算报表（劳动工资统计年报）
3.年工资总额申报明细表（电子）
4.单位申报医疗保险、生育保险缴费基数说明
1.《异地就医登记备案表》
2.医保电子凭证或有效身份证件或实体社会保障卡
3.异地安置认定材料(“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”）
1.异地工作证明材料(参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一)
2.医保电子凭证或有效身份证件或实体社会保障卡
3.《异地就医登记备案表》
临时去外地看病需要办理其他临时外出就医人员备案，需要提供医保电子凭证或有效身份证件或实体社会保障卡去医保经办大厅就可以办理，也可以通过龙江医保微信公众号或国家医保服务平台办理。
1.参保人员有效身份证件
2.《职工基本医疗保险参保登记表》（含增加、中断、终止、恢复、在职转退休）
提供有效身份证件到参保地经办机构即可办理。
1.参保人员有效身份证件
2.《职工基本医疗保险参保登记表》
参保单位携带单位有效证明文件前往医保经办窗口即可查询单位参保具体信息。
想要把医保个人账户内的金额给家人使用，可以通过龙江医保微信公众号进行个人账户家庭共计业务绑定，绑定成功后家人即可使用授权人的医保个人账户内的金额。
1.长期居住认定材料(居住证明或个人承诺书)
2.医保电子凭证或有效身份证件或实体社会保障卡
3.异地就医登记备案表
答：除在大厅现场申请外，申请异地安置就医的人员，可以通过黑龙江医疗保障网上服务大厅、“龙江医保”微信公众号、国家医保服务平台APP、支付宝等方式按流程自助办理异地备案。
答：办理成功后，自申请之日开始终身有效。在备案地已经开通异地联网结算的医保定点医疗机构凭医保电子凭证或社会保障卡可以直接结算。
答：门诊慢性病自鉴定之日起，长期享受待遇，不用每年备案。
答：按规定参加城镇职工基本医疗保险、灵活就业医疗保险并足额缴纳医疗保险费的参保人员；参加城乡居民基本医疗保险并享受医保待遇的参保人员。
答：定患者、定医疗机构、定责任医生、定处方、定药店。
答：医疗机构开具的票据、用药明细、诊断书、住院病历、身份证复印件、银行卡复印件。
答：1.《门诊特殊治疗备案表》2.住院、门诊病历；3.病理诊断、基因检测及药品目录限定范围的必检项目、影像报告、诊断书（恶性肿瘤应明确肿瘤分型、分期，不能明确分型、分期的恶性肿瘤患者除外）等能够证明符合用药指征的相关医疗证实材料；4.身份证和社会保障卡复印件；5.一寸彩色照片。
1.本人社保卡，如他人代办需提供代办人身份证；
2.近期彩色一寸照片（底色无要求）；
3.需提供住院病历或门诊病历或相关检查报告单。